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Dyslipidémies
Auteur(s): Stéphanie Pache, Olivier Pasche - août 2008


1. Introduction – pathogenèse

2. Définition – classification

3. Drapeaux rouges

4. Diagnostic

5. Prise en charge – traitement

6. Suivi – complications – pronostic


Références - Liens

Auteurs / Reviewers

Annexe : Score de risque de Procam adapté à la Suisse par le GSLA




1. INTRODUCTION - PATHOGENESE

Les maladies cardiovasculaires représentent la 1ère cause de mortalité et de morbidité dans les pays industrialisés. L’intérêt d’une prévention est donc majeur.


Les causes principales de dyslipidémies sont :

  • l’hérédité, notamment dans les dyslipidémies familiales
  • le mode de vie : alimentation et manque d’exercice
  • les médicaments : corticoïdes, olanzapine, isotrétinoïne, ritonavir, progestérone
  • certaines maladies : hypothyroïdie, syndrome néphrotique

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2. DEFINITION - CLASSIFICATION

Classification phénotypique (forme simplifiée de celle de Fredrickson)

  • Hypercholestérolémie pure : LDL-cholestérol élevé
  • Hyperlipidémie mixte : LDL-cholestérol et Triglycérides (TG) élevés
  • Hypertriglycéridémie : Triglycérides élevés


Classification des taux de cholestérol et triglycérides selonl’ATP III (Ref 1)



Syndrome métabolique (voir plus bas)


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3. DRAPEAUX ROUGES

Quand adresser un patient au spécialiste ?

  • TG > 8.0 mmol/l: Principal objectif: éviter la pancréatite aiguë
  • Hypertriglycéridémie résistante aux traitements non médicamenteux
  • Hyperlipidémie résistante aux traitements
  • Suspicion de dyslipidémie familiale : hypercholestérolémie familiale ou hyperlipidémie familiale combinée

Dyslipidémie familiale, à suspecter si :

  • antécédents personnels ou familiaux de maladies vasculaires précoces
  • signes cliniques : gérontoxon précoce, xanthomes tendineux et cutanés
  • cholestérol-Total > 7 mmol/l , LDL-cholestérol > 5 mmol/l
  • triglycérides > 5.6 mmol/l

Penser à une dyslipidémie secondaire à une hypothyroïdie et doser la TSH si

  • symptômes ou signes d’hypothyroïdie
  • élévation du taux de cholestérol en absence de changement de traitement

  • cholestérol total > 7 mmol/l à partir de 40 ans sans notion antérieure d’hypercholestérolémie


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4. DIAGNOSTIC (Refs 2,3)

Dépistage

  • Fréquence 1x/5 ans (Femmes > 45 ans, Hommes > 35 ans)
  • Pour les personnes avec 1 autre facteur de risque, des antécédents familiaux de dyslipidémie ou de maladies cardiovasculaires précoces: avancer l’âge du dépistage


Détermination du risque cardiovasculaire en 4 étapes

  1. Bilan lipidique complet à jeun : Cholestérol-Total, HDL-cholestérol, Triglycérides
  2. Identifier anamnestiquement la présence de situations à haut risque d’événements cardiovasculaires :
    - Maladie coronarienne
    - Maladie carotidienne symptomatique (AIT, AVC)
    - Artériopathie périphérique
    - Anévrisme de l’aorte abdominale
    - Diabète de type 2
  3. Déterminer si des facteurs de risques majeurs sont présents (autre que le LDL)
    - Tabagisme
    - Hypertension : TA ≥ 140/90 mmHg ou sous traitement
    - Taux de HDL-cholestérol < 1 mmol/
    - Anamnèse familiale de maladie coronarienne précoce (parent de 1er degré, hommes < 55 ans, femmes < 65 ans)
    - Age : hommes ≥ 45 ans et femmes ≥ 55 ans
  4. Si 2 facteurs de risque ou plus (autres que le LDL-cholestérol) sont présents sans maladie coronarienne ou situation à risque équivalent, calculer le risque d’événement cardiovasculaire à 10 ans : www.gsla.ch/ - voir le Score de risque de Procam.


Le LDL-cholestérol se calcule selon la formule de Friedwald (pas valable si TG ≥ 4.5) :


LDL-cholestérol = Cholestérol-Total – HDL-cholestérol – Triglycérides/2.2

(www.len-medical.fr/novartis/friedwald.htm)



Quatre catégries de risque à 10 ans :

Elevé Situations dites à haut risque d’événement cardiovasculaire (maladies des gros vaisseaux) ou diabète ou risque calculé > 20%
Intermédiaire 2 facteurs de risque au moins et risque calculé 10 – 20%
Faible 2 facteurs de risque au moins et risque calculé < 10%
Très faible 0-1 facteurs de risque

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5. PRISE EN CHARGE - TRAITEMENT

A. Objectif primaire : intervention sur le LDL-cholestérol

B. Objectif secondaire : traiter l'hypertriglycéridémie

C. Objectif tertiaire : traitement du HDL-cholestérol bas



 

A. Objectif primaire : intervention sur le LDL-cholestérol


1) Approche non médicamenteuse
  • Alimentation équilibrée, type méditerranéenne : préconiser les aliments suivants: fruits, légumes, céréales complètes, pain complet, produits laitiers pauvres en graisses, poisson, viande maigre.

  • Activité physique : > 30 min d’exercices d’endurance ≥ 5 x/sem ou 20 min d’activité physique intense ≥ 3x/sem. Si maladie coronarienne et projet de pratiquer une activité physique intense: établir un programme sur la base d’une épreuve d’effort.

  • Poids : idéalement viser un BMI < 25 kg/m 2, pratiquement viser une stabilisation


2) Prise en charge médicamenteuse


  • Maladies coronarienne, AVC ou artériopathie périphérique : considérer d’emblée un traitement médicamenteux simultanément à l’approche non médicamenteuse
  • Pour les autres catégories de risques, considérer l’ajout d’un médicament après 3 à 6 mois de prise en charge non médicamenteuse
  • Calculer la baisse du taux de LDL souhaitée [ (LDL-cible) / LDL ]. Prescrire la statine et le dosage en fonction. (Ref 4)


Les études cliniques à long terme supportant l'impact sur les évènements cardiovasculaires ne sont pas encore disponibles.

(Ref 5)


  • En cas d’échec du traitement : consultation spécialisée


Bilan initial

  • doser les transaminases si présence d’un risque hépatique : hépatite chronique, consommation excessive d’alcool
  • pas de dosage des CK sauf si présence ou apparition de symptômes musculaires (myalgies, faiblesse,…)



 

B. Objectif secondaire : traiter l’hypertriglycéridémie (≥ 1.7 mmol/l)


  • A moins qu’ils ne soient très élevés (≥ 5.6 mmol/l), la normalisation des Triglycérides est un objectif secondaire après le taux de LDL cholestérol

  • Mesures non médicamenteuses en priorité:

    • Intervention sur la consommation d’alcool
    • Recommandations diététiques (restriction calorique, diminuer les sucres d’absorption rapide et augmenter la proportion de sucres d’absorption lente)
    • Encourager l’activité physique quotidienne
    • Viser une diminution ou au moins une stabilisation du poids

  • Si TG < 5.5 mmol/l : considérer l’ajout d’un médicament seulement après échec des mesures non-médicamenteuses
    • Intensifier le traitement hypolipémiant, ou
    • Eventuellement ajouter un fibrate* pour baisser encore le VLDL-cholestérol

  • Si TG ≥ 5.6 mmol/l, d’abord baisser les TG pour prévenir la pancréatite aiguë :
    • Arrêt de l’alcool
    • Régime très pauvre en graisses (≤15% des calories totales)
    • Contrôle du poids et activité physique
    • Fibrate si nécessaire (premier choix : fenofibrate 200 mg (Lipanthyl®) :
      • Baisse TG de 15 - 30%
      • Effets secondaires : dyspepsie, lithiases vésiculaires, myopathie
      • ATTENTION : adapter le dosage en fonction de la filtration glomérulaire
      • Contre-indications absolues :IR sévère, insuffisance hépatique sévère
      • Contre-indications relatives : attention à la combinaison avec une statine. Dans ce cas, le risque d’interaction médicamenteuse est corrélé à la dose de la statine. En cas d’insuffisance rénale, adapter la dose à la clearance.

  • Si échec du traitement: avis spécialisé avant d’introduire une bithérapie




 

C. Objectif tertiaire : traitement du HDL cholestérol bas (< 1 mmol/l)


  • En premier lieu, atteindre la valeur-cible de LDL-cholestérol
  • Réduire le poids et augmenter l’activité physique, arrêt du tabac

  • Si TG 5 - 12.4 mmol/l, atteindre la cible de non-HDL-cholestérol

  • Si TG < 5 mmol/l et situation de maladie coronarienne ou à risque équivalent, considérer acide nicotinique ou fibrate

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6. Suivi – complications – pronostic


Suivi du traitement :

  • Si introduction juste après un syndrome coronarien aigu (SCA), un accident vasculaire cérébral ou une opération : contrôle à 3, 6 et 12 mois
  • Si introduction hors SCA : contrôle à 6 semaines, puis à 6 et 12 mois
  • Si stable sous traitement : 1x/an


Catégorie de risque particulière:

Syndrome métabolique, si 3 critères présents (adapté de l’ATP III et

Ref 1

) :

  • Périmètre abdominal : > 102 cm (homme), > 88 cm (femmes)
  • TG ≥ 1.7 mmol/l
  • HDL < 1.0 mmol/l (hommes), < 1.3 mmo/l (femmes)
  • TA ≥ 130/85 mmHg
  • Glycémie à jeun ≥ 5.6 mmol/l

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Références – Liens

  1. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285(19):2486-97.
  2. Groupe de travail Lipides et Athérosclérose (GSLA) de la Société Suisse de Cardiologie (SSC). Prévention de l’atherosclérose 2006. Aperçu des recommendations de l’International Atherosclerosis Society (IAS) et de l’European Society of Cardiology (ESC).
  3. Cornuz J, Guessous I, Rodondi N, Prévention primaire et dépistage chez l’adulte : mise à jour 2006, Revue médicale suisse, janvier 2006,n°50.
  4. Jones P, Kafonek S, Laurora I, Hunninghake D. Comparative dose efficacy study of atorvastatin versus simvastatin, pravastatin, lovastatin, and fluvastatin in patients with hypercholesterolemia (the CURVES study). Am J Cardiol 1998;81:582-7.
  5. Yatskar L, Fischer EA, Schwartzbard A, Ezetimeibe : Rationale and role in the management of hypercholesterolemia, Clin Cardiol, 2006 Feb;29(2):52-5.
  6. Rosenson RS. Myocardial injury: the acute phase response and lipoprotein metabolism. J Am Coll Cardiol 1993;22(3):933-40.
  7. Riesen WF, Darioli R, Noseda G et al. Recommandations pour la prevention de l’atherosclérose. Bulletin des médecins suisses 2005; 86:205-61


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Auteur principal

Stéphanie Pache Médecine interne - ASS, PMU

Reviewers internes

Nicolas Rodondi Médecine interne CDC, PMU

Jacques Cornuz Médecine interne Prof, PMU

Roger Darioli Médecine interne Prof, PMU


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Score de risque de Procam adapté à la Suisse par le GSLA


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